Prevenire gli errori di comunicazione: la cartella clinica


Sebbene la necessità di uno strumento di registrazione degli eventi clinici ed assistenziali sia stata avvertita da sempre, e nonostante la cartella clinica abbia rappresentato nella medicina moderna lo strumento di gestione delle informazioni sanitarie universalmente riconosciuto,  tanto essere uno dei 5 minimum standars for hospital proposti dall’American College of  Surgeons nel 1918, attualmente nel nostro Paese non esiste una modalità di gestione univoca  e normata.


cartella clinicaLe linee di guida del Ministero della salute 17 giugno 1992 “la compilazione,la codifica e la gestione della scheda di dimissione ospedaliera istituita ex DM 28.12.1991″ definisce la cartella clinica come “lo strumento informativo individuale finalizzato a rilevare tutte le informazioni anagrafiche e cliniche significative relative ad un paziente e ad un singolo episodio di ricovero. Ciascuna cartella clinica ospedaliera deve rappresentare l’intero  episodio di ricovero del paziente nell’istituto di cura: essa, conseguentemente, coincide con  la storia della degenza del paziente all’interno dell’ospedale. La cartella clinica ospedaliera  ha così inizio al momento dell’accettazione del paziente in ospedale, ha termine al momento  della dimissione del paziente dall’ospedale e segue il paziente nel suo percorso all’interno della struttura ospedaliera.”
Tra le più suggestive definizioni vi è quella fornita dall’American Hospital Medical Record Association, che definisce la cartella clinica come”… the who, what, why, when and how of patient care during hospitalization”, cioè un documento nel quale sono annotati i dati anagrafici del paziente (who), la storia clinica ed il motivo del ricovero (what), l’iter diagnostico, il trattamento ed il risultato (why, when, how) di un episodio di ricovero.

 

Regolamento cartella clinica R-S-UOQ-01 ed. 1 rev. 1 – COPIA NON CONTROLLATA

Slides

La cartella clinica_1

La cartella clinica_2

La cartella clinica_3